事故・災害発生原因の仕組み
精神的要因

事故・災害事例を分析すると発生の原因としては、大きく分けると「不安全行動」「不安全状態」「安全管理上の不備」の3つに分類されます。
 発生原因の90%は、近道行為や省略行為など「不安全行動」によるものであると言われています。
 このヒューマンエラーは
「エラー発生要素」と言われる心理的落ち込み状態で発生しています。この状態になるには「エラー要因」と言われる集中力欠如や確認不足などの動機づけが考えられます。
 以上、
「エラー要因」「エラー発生要素」「ヒューマンエラー」は事故災害の発生原因と考えられがちでありますが、これは人間の「不注意」による結果であって発生原因ではありません。
 災害の真の原因は
「エラー誘発要因」と言われるもので「多忙・疲労」「教育・知識不足」「設備・環境不備」「自惚れ・なれ」「性格不良」「周知徹底不足」「高齢化」などに起因しています。
 この真の原因であるエラー誘発要因を分析すると人間の
「邪心」と言われる「怠る心」「怒る心」「威張る心」「焦る心」「腐る心」「迷う心」が深く関わっていることが分かります。また、この邪心は欲望、不満、焦りなど「精神的動揺」によって起こることも明白であります。
 この精神的動揺は感情をコントロールできない
「メンタル面」の弱さにあると思います。この状態になると人間は否定的な考え方をするようになり、穏やかな気持になれないで「ミス」を犯すことになります。
 従って、真の要因は
「エラー誘発要因」「邪心」「精神的動揺」「メンタル面」の弱さという図式になります。

エラー要因(動機づけ)

 集中力欠如;集中できない、気力・体力消耗、意識の低下、心身の疲労・負担
 
確認不足 ;見にくい、聞き取りにくい、情報不足、注意の分散、推測
 
不安全行為;行為の制約、動作の自由制約、扱いにくい、気の緩み、慣れ
 
緊張過多   身体硬直、混乱、焦り、苛立ち、緊張感持続・過多

   エラー発生要素(心理的落ち込み状態)

 うっかり・ぼんやり、意欲・気力の減退、忘却、思い込み、先入観、習慣、無理な推測、一点集中思考、 早合点、短絡的発想、楽天的発想、錯覚、反応・対応の遅れ、動作の自由がきかない、識別不能、無理・乱暴な行為、余計な行為、条件反射、本能的行為

 
ヒューマンエラー(人間の不注意の結果)
  • 疲労、高齢化 ;焦る心、腐る心「気力がなかった」
     
    身体機能反応度;腐る心 「ついていけなかった」
     
    錯覚・錯誤  ;怠る心 「うっかり・ぼんやりした」
     
    懸命     ;焦る心 「他の事は考えなかった」
     
    思い込み   ;怠る心 「・・するはずがない」
     
    確認不足   ;怠る心 「何度もやった作業だ」
     
    慣れ     ;威張る心「慣れた得意な作業だ」
  • 危険軽視   ;怠る心 「しばしばやっている」
     
    性格不良、過信;威張る心「自分だけは大丈夫だ」 
     
    怠慢 近道行為;焦る心 「急がなくては」
        
    省略行為;怠る心 「めんどうくさい
  • 六つの邪心

     怠るこころ   うっかり、横着、思い込む、確認不足、手抜きする
     
    怒るこころ   カッカする、忙しい、教育不足、興奮する、ケンカする
     
    威張るこころ;軽視する、自惚れる、我を通す、過信する、慣れる
     
    焦るこころ   無理する、イライラする、欲張る、緊張する、慌てる
     
    腐るこころ   ヤケになる、機能低下、コセコセする、錯覚する、放心する
     
    迷うこころ   クヨクヨする、不安がる、忘れる、心配する、ケチケチする

    エラー誘発要因(真の原因)

     多忙・疲労  ;作業量に比べ作業員が少なく忙しい (怒る心)
     
    高齢化    ;高齢者の身体機能が遅い       (腐る心)
     
    教育・知識不足;作業に対する経験や知識が少ない   (怒る心)
     
    設備・環境不備;無理な姿勢での作業をやらねばならない (腐る心)
     
    自惚れ・慣れ ;経験に頼りすぎ他人の意見を聞かない (威張る心)
     
    性格不良   ;落着きがなく危険性を正しく判断できない(焦る心)
     
    安全意識の欠如;気まぐれで指示・注意や規定を無視する (怠る心)
     
    周知徹底不足 ;指示や命令が直接伝達しにくい経緯がある(迷う心)

     

     直接・間接的原因

    精神的動揺

    欲望   ;焦る心 (コセコセ)
    不満   ;腐る心 (カッカ)
    反抗、不和;怒る心 (ケンカ)
    上調子  ;怠る心 (うわのそら)
    不安   ;迷う心 (クヨクヨ)
    無知   ;腐る心 (しらない)
    焦燥   ;焦る心 (イライラ)
    放心、失念;怠る心 (ウッカリ・ボンヤリ)

     上記の要因が複合的に関連しあって下記の直接的な

    災害発生の原因である管理的原因物的原因人的原因につながっています。

    管理的原因(安全管理体制の不備)[管理上不備]

    ●安全管理組織の欠陥

    1.安全衛生委員会の未開催
    2.安全衛生管理者等の

    任命と職務

    ●規定、基準の不備  

    1.作業手順書の不備
    2.社内規定、社内基準の不備

    ●安全教育の不備  

    1.安全知識の欠如
    2.安全研修の不備

    3.安全研修未受講
    4.請負業者に対する指導の欠如

     

    ●設備管理の不備   

    1.図面、台帳、連絡標の不備
    2.保守点検体制の不備 

    ●工器具類管理の欠陥 

    1.台帳類の不備
    2.点検整備体制の不備

    ●監督・監視上の欠陥

    1.TBMの実施不十分
    2.作業配分の不適切
    3.作業区域の不徹底
    4.指定外作業の実施

    5.予定外作業の実施
    6.作業指定の不適切

    7.相互連絡の不十分
    8.安全運動、活動の未実施

     

     

     

    ●適正配置の不備  
    ●人事管理の不備  
    ●工法の欠陥    

    ●安全対策実施の遅延
    ●周知徹底の不足  
    ●コミュニケーション不足


    物的原因 

    (知識・能力の不足) 

    [不安全状態]

    ●機械・施設の欠陥  


    1.構造の欠陥
    2.装置の欠陥
    3.自然劣化
    4.安全距離不足
    5.絶縁不良
    6.充電部露出
    7.作業環境の欠陥
    8.滑やすい、躓きやすい床

    9.足場弱体、手摺不良


    ●警戒設備の欠陥   

    1.標識、施錠不良
    2.警戒区域不明瞭


    ●保護具服装の欠陥
    ●設備・装置の欠陥
    ●工具・材料の欠陥
    ●整理整頓の欠陥 

    人的原因 

    (態度・適正の不良)

      [不安全行動]

    ●点検・整備の不良

    1.安全装置の点検修理
    2.機械装置の点検修理
    3.電気装置の点検修理
    4.加圧容器の点検修理

     

    ●作業方法の不良   

    1.安全確認不足
    2.作業手順の誤り
    3.手抜き
    4.機械装置の誤動作
    5.危険物取り扱いの誤り

    ●作業動作の不良   

    1.作業位置不適切
    2.姿勢の不適切
    3.昇降動作不適切
    4.移動動作不適切
    5.不用意な手出し
    6.飛び入り、飛び出し
    7.飛び降り、飛び乗り
    8.速度違反

    ●安全装置等使用不適切

    1.安全装置、防護装置不使用
    2.欠陥機械、装置、工具の使用

    3.安全装置、防護装置不足

    4.機械装置等選択不適当

    5.機械装置等操作不適当

     

    ●機器材料工具整理不良
    ●作業服装の着用不良 
    ●保護具類の準備不足 
    ●共同作業の不備   
    ●作業規律の不備   
    ●不安全状態の放置  
    ●安全措置の不履行  
    ●危険場所への接近 
    ●その他不安全な行動
    ●その他の要因 

    上記、要因、原因により事故・災害の発生に至る。

     事故・災害の発生

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